Discours en réponse à trois questions de morale médicale

Rome, 24 novembre 1957

Le Docteur Bruno Haid, chef de la sec­tion d’anes­thé­sie à la cli­nique chi­rur­gi­cale uni­ver­si­taire d’Innsbruck, Nous a sou­mis trois ques­tions de morale médi­cale au sujet de ce qu’on appelle « la réani­ma­tion ». Il Nous est agréable, Messieurs, de répondre à ce désir, qui mani­feste la haute conscience que vous avez de vos devoirs pro­fes­sion­nels et la volon­té de résoudre les pro­blèmes déli­cats, qui se posent à vous à la lumière des prin­cipes de l’Évangile.

D’après l’ex­po­sé du Dr Haid, l’anes­thé­sio­lo­gie moderne s’oc­cupe non seule­ment des pro­blèmes d’a­nal­gé­sie et d’anes­thé­sie – pro­pre­ment dite, mais aus­si de la « réani­ma­tion ». On désigne ain­si en méde­cine, et par­ti­cu­liè­re­ment en anes­thé­sio­lo­gie, la tech­nique sus­cep­tible de remé­dier à cer­tains inci­dents mena­çant gra­ve­ment la vie humaine, en par­ti­cu­lier les asphyxies qui, aupa­ra­vant, lors­qu’on ne dis­po­sait pas de l’é­qui­pe­ment anes­thé­sio­lo­gique moderne, condui­saient en quelques minutes à l’ar­rêt du cœur et à la mort. La tâche de l’anes­thé­sio­logue s’é­tend ain­si aux dif­fi­cul­tés res­pi­ra­toires aiguës, pro­vo­quées par la stran­gu­la­tion ou condi­tion­nées par des bles­sures thoraco-​pulmonaires ouvertes ; il inter­vient pour empê­cher l’as­phyxie due à l’obs­truc­tion interne des voies res­pi­ra­toires par le conte­nu sto­ma­cal ou par noyade, pour remé­dier à la para­ly­sie res­pi­ra­toire totale ou par­tielle en cas de téta­nos grave, de para­ly­sie infan­tile, d’empoisonnement par le gaz, les hyp­no­tiques ou l’i­vresse, ou même en cas de para­ly­sie res­pi­ra­toire cen­trale pro­vo­quée par des trau­ma­tismes crâ­niens graves.

Lorsqu’on pra­tique la réani­ma­tion et le trai­te­ment de ces bles­sés du crâne, et par­fois des opé­rés au cer­veau, ou de ceux qui ont subi des trau­ma­tismes cer­vi­caux par anoxie et res­tent plon­gés dans une pro­fonde incons­cience, sur­gissent des ques­tions, qui inté­ressent la morale médi­cale et mettent en jeu les prin­cipes de la phi­lo­so­phie de la nature plus encore que celles de l’a­nal­gé­sie. Ainsi il arrive que l’anes­thé­sio­logue puisse, comme dans les acci­dents et mala­dies indi­qués plus haut, et dont le trai­te­ment offre des chances suf­fi­santes de suc­cès, amé­lio­rer l’é­tat géné­ral de patients souf­frant de lésion grave du cer­veau et dont le cas, dès le début, appa­rais­sait déses­pé­ré : il réta­blit la res­pi­ra­tion, soit par inter­ven­tion manuelle, soit à l’aide d’ap­pa­reils spé­ciaux, libère les voies res­pi­ra­toires et pour­voit à l’a­li­men­ta­tion arti­fi­cielle du patient. Grâce à cette thé­ra­peu­tique, en par­ti­cu­lier par l’ad­mi­nis­tra­tion d’oxy­gène au moyen de la res­pi­ra­tion arti­fi­cielle, la cir­cu­la­tion défaillante reprend et l’as­pect du patient s’a­mé­liore, sou­vent très vite, au point que l’anes­thé­sio­logue lui-​même, ou tout autre méde­cin qui, se fiant à son expé­rience, aurait aban­don­né la par­tie, conti­nue à cares­ser un léger espoir de voir se réta­blir la res­pi­ra­tion spon­ta­née. La famille consi­dère d’ha­bi­tude cette amé­lio­ra­tion comme un résul­tat éton­nant, dont elle sait gré au médecin.

Si la lésion du cer­veau est tel­le­ment grave, qu’il est très pro­bable, et même pra­ti­que­ment cer­tain, que le patient ne sur­vi­vra pas, l’anes­thé­sio­logue en vient à se poser la ques­tion angois­sante de la valeur et du sens des manœuvres de réani­ma­tion. Pour gagner du temps et prendre avec plus de sûre­té les déci­sions ulté­rieures, il appli­que­ra immé­dia­te­ment la res­pi­ra­tion arti­fi­cielle avec intu­ba­tion et net­toyage des voies res­pi­ra­toires. Mais il peut alors se trou­ver dans une situa­tion déli­cate, si la famille consi­dère ces efforts comme incon­ve­nants et vient à s’y oppo­ser. La plu­part du temps, cela se pro­duit non au début des ten­ta­tives de réani­ma­tion, mais lorsque l’é­tat du patient, après une légère amé­lio­ra­tion, ne pro­gresse plus, et quand il est clair que seule la res­pi­ra­tion arti­fi­cielle auto­ma­tique le main­tient en vie. On se demande alors, si l’on doit, ou si l’on peut, pour­suivre la ten­ta­tive de réani­ma­tion, bien que l’âme ait peut-​être déjà quit­té le corps.

La solu­tion de ce pro­blème, déjà dif­fi­cile en soi, le devient encore plus, lorsque la famille — catho­lique elle-​même peut-​être — contraint le méde­cin trai­tant, et par­ti­cu­liè­re­ment l’anes­thé­sio­logue, à enle­ver l’ap­pa­reil de res­pi­ra­tion arti­fi­cielle, afin de per­mettre au patient, déjà vir­tuel­le­ment mort, de s’en aller en paix. De là, découle une ques­tion fon­da­men­tale au point de vue reli­gieux et pour la phi­lo­so­phie de la nature : selon la foi chré­tienne, quand la mort est-​elle sur­ve­nue chez les patients, pour les­quels on a uti­li­sé les pro­cé­dés modernes de réani­ma­tion ? L’Extrême-​onction est-​elle valide, du moins aus­si long­temps que l’on peut consta­ter une action car­diaque, même si les fonc­tions vitales pro­pre­ment dites ont dis­pa­ru déjà, et si la vie ne dépend plus que du fonc­tion­ne­ment d’un appa­reil respiratoire ?

Les pro­blèmes qui se posent dans la pra­tique moderne de la réani­ma­tion peuvent donc se for­mu­ler en trois ques­tions : d’a­bord a‑t-​on le droit, ou même l’o­bli­ga­tion, d’u­ti­li­ser les appa­reils modernes de res­pi­ra­tion arti­fi­cielle dans tous les cas, même dans ceux qui, au juge­ment du méde­cin, sont consi­dé­rés comme com­plè­te­ment déses­pé­rés ? En second lieu, a‑ton le droit ou l’o­bli­ga­tion d’en­le­ver l’ap­pa­reil res­pi­ra­toire, quand, après plu­sieurs jours, l’é­tat d’in­cons­cience pro­fonde ne s’a­mé­liore pas, tan­dis que, si on l’en­lève, la cir­cu­la­tion s’ar­rê­te­ra en quelques minutes ? Que faut-​il faire, dans ce cas, si la famille du patient, qui a reçu les der­niers sacre­ments, pousse le méde­cin à enle­ver l’ap­pa­reil ? L’Extrême-​onction est-​elle encore valide à ce moment ? — Troisièmement, un patient plon­gé dans l’in­cons­cience par para­ly­sie cen­trale, mais dont la vie — c’est-​à-​dire la cir­cu­la­tion san­guine — se main­tient grâce à la res­pi­ra­tion arti­fi­cielle, et chez lequel aucune amé­lio­ra­tion n’in­ter­vient après plu­sieurs jours, doit-​il être consi­dé­ré comme mort « de fac­to », ou même « de iure » ? Ne faut-​il pas attendre, pour le consi­dé­rer comme mort, que la cir­cu­la­tion san­guine s’ar­rête en dépit de la res­pi­ra­tion artificielle ?

Nous répon­drons bien volon­tiers à ces trois ques­tions, mais, avant de les exa­mi­ner, Nous vou­drions expo­ser les prin­cipes, qui per­met­tront de for­mu­ler la réponse.

La rai­son natu­relle et la morale chré­tienne disent que l’homme (et qui­conque est char­gé de prendre soin de son sem­blable) a le droit et le devoir, en cas de mala­die grave, de prendre les soins néces­saires pour conser­ver la vie et la san­té. Ce devoir, qu’il a envers lui-​même, envers Dieu, envers la com­mu­nau­té humaine, et le plus sou­vent envers cer­taines per­sonnes déter­mi­nées, découle de la cha­ri­té bien ordon­née, de la sou­mis­sion au Créateur, de la jus­tice sociale et même de la jus­tice stricte, ain­si que de la pié­té envers sa famille. Mais il n’o­blige habi­tuel­le­ment qu’à l’emploi des moyens ordi­naires (sui­vant les cir­cons­tances de per­sonnes, de lieux, d’é­poques, de culture), c’est-​à-​dire des moyens qui n’im­posent aucune charge extra­or­di­naire pour soi-​même ou pour un autre. Une obli­ga­tion plus sévère serait trop lourde pour la plu­part des hommes, et ren­drait trop dif­fi­cile l’ac­qui­si­tion de biens supé­rieurs plus impor­tants. La vie, la san­té, toute l’ac­ti­vi­té tem­po­relle, sont en effet subor­don­nées à des fins spi­ri­tuelles. Par ailleurs, il n’est pas inter­dit de faire plus que le strict néces­saire pour conser­ver la vie et la san­té, à condi­tion de ne pas man­quer à des devoirs plus graves.

Quant au fait d’ad­mi­nis­trer les sacre­ments à un homme plon­gé dans l’in­cons­cience, la réponse découle de la doc­trine et de la pra­tique de l’Église, qui, pour sa part, suit comme règle d’ac­tion la volon­té du Seigneur. Les sacre­ments sont des­ti­nés, en ver­tu de l’ins­ti­tu­tion divine, aux hommes de ce monde, pen­dant la durée de leur vie ter­restre et, à l’ex­cep­tion du bap­tême lui-​même, pré­sup­posent le bap­tême chez celui qui les reçoit. Celui, qui n’est pas un homme, qui ne l’est pas encore, ou ne l’est plus, ne peut rece­voir les sacre­ments. Par ailleurs, si quel­qu’un mani­feste son refus, on ne peut les lui admi­nis­trer contre son gré. Dieu ne force per­sonne à accep­ter la grâce sacra­men­telle. Quand on ignore, si quel­qu’un rem­plit les condi­tions requises pour rece­voir vali­de­ment le sacre­ment, il faut tâcher de résoudre le doute. En cas d’é­chec, on confé­re­ra le sacre­ment sous condi­tion, au moins tacite (avec la clause, « Si capax es », qui est la plus large). Les sacre­ments sont ins­ti­tués par le Christ pour les hommes, afin de sau­ver leur âme ; aus­si, en cas d’ex­trême néces­si­té, l’Église tente les solu­tions extrêmes pour com­mu­ni­quer à un homme la grâce et les secours sacramentels.

La ques­tion du fait de la mort, et celle de la consta­ta­tion, soit du fait lui-​même (« de fac­to »), soit de son authen­ti­ci­té juri­dique (« de jure »), ont par leurs consé­quences, même sur le ter­rain de la morale et de la reli­gion, une por­tée encore plus large. Ce que Nous venons de dire sur les pré­sup­po­sés essen­tiels de la récep­tion valide d’un sacre­ment, l’a mon­tré ; mais l’im­por­tance de la chose s’é­tend aus­si aux effets en matière d’hé­ri­tage, aux affaires de mariage et aux pro­cès matri­mo­niaux, aux ques­tions de béné­fices (vacance d’un béné­fice) et à beau­coup d’autres ques­tions de la vie pri­vée et sociale.

Il appar­tient au méde­cin, et par­ti­cu­liè­re­ment à l’anes­thé­sio­logue, de don­ner une défi­ni­tion claire et pré­cise de la « mort » et du « moment de la mort » d’un patient, qui décède en état d’in­cons­cience. Pour cela, on peut reprendre le concept usuel de sépa­ra­tion com­plète et défi­ni­tive de l’âme et du corps ; mais en pra­tique on tien­dra compte de l’im­pré­ci­sion des termes de « corps » et de « sépa­ra­tion ». On peut négli­ger la pos­si­bi­li­té qu’un homme soit enter­ré vivant, puisque l’en­lè­ve­ment de l’ap­pa­reil res­pi­ra­toire doit après quelques minutes pro­vo­quer l’ar­rêt de la cir­cu­la­tion et donc la mort.

En cas de doute inso­luble, on peut aus­si recou­rir aux pré­somp­tions de droit et de fait. En géné­ral, on s’ar­rê­te­ra à celle de la per­ma­nence de la vie, parce qu’il s’a­git d’un droit fon­da­men­tal reçu du Créateur et dont il faut prou­ver avec cer­ti­tude qu’il est perdu.

Nous pas­sons main­te­nant à la solu­tion des ques­tions particulières.

1. L’anesthésiologue a‑t-​il le droit, ou même est-​il obli­gé dans tous les cas d’in­cons­cience pro­fonde, même dans ceux qui sont com­plè­te­ment déses­pé­rés au juge­ment d’un méde­cin com­pé­tent, d’u­ti­li­ser les appa­reils modernes de res­pi­ra­tion arti­fi­cielle, même contre la volon­té de la famille ?

Dans les cas ordi­naires, on concé­de­ra que l’anes­thé­sio­logue a le droit d’a­gir ain­si, mais il n’en a pas l’o­bli­ga­tion, à moins que ce soit l’u­nique moyen de satis­faire à un autre devoir moral cer­tain. Les droits et les devoirs du méde­cin sont cor­ré­la­tifs à ceux du patient. Le méde­cin, en effet, n’a pas à l’é­gard du patient, de droit sépa­ré ou indé­pen­dant ; en géné­ral, il ne peut agir, que si le patient l’y auto­rise expli­ci­te­ment ou impli­ci­te­ment (direc­te­ment ou indi­rec­te­ment). La tech­nique de réani­ma­tion, dont il s’a­git ici, ne contient en soi rien d’im­mo­ral ; aus­si le patient — s’il était capable de déci­sion per­son­nelle — pourrait-​il l’u­ti­li­ser lici­te­ment et, par consé­quent, en don­ner l’au­to­ri­sa­tion au méde­cin. Par ailleurs, comme ces formes de trai­te­ment dépassent les moyens ordi­naires, aux­quels on est obli­gé de recou­rir, on ne peut sou­te­nir qu’il soit obli­ga­toire de les employer et, par consé­quent, d’y auto­ri­ser le médecin.

Les droits et les devoirs de la famille, en géné­ral, dépendent de la volon­té pré­su­mée du patient incons­cient, s’il est majeur et « sui iuris ». Quant au devoir propre et indé­pen­dant de la fa mille, il n’o­blige habi­tuel­le­ment qu’à l’emploi des moyens ordi­naires. Par consé­quent, s’il appa­raît que la ten­ta­tive de réani­ma­tion consti­tue en réa­li­té pour la famille une telle charge qu’on ne puisse pas en conscience la lui impo­ser, elle peut lici­te­ment insis­ter pour que le méde­cin inter­rompe ses ten­ta­tives, et le méde­cin peut lici­te­ment lui obtem­pé­rer. Il n’y a en ce cas aucune dis­po­si­tion directe de la vie du patient, ni eutha­na­sie, ce qui ne serait jamais licite ; même quand elle entraîne la ces­sa­tion de la cir­cu­la­tion san­guine, l’in­ter­rup­tion des ten­ta­tives de réani­ma­tion n’est jamais qu’in­di­rec­te­ment cause de la ces­sa­tion de la vie, et il faut appli­quer dans ce cas le prin­cipe du double effet et celui du « volun­ta­rium in cau­sa ».

2. Ainsi avons-​Nous déjà répon­du pour l’es­sen­tiel à la deuxième ques­tion : « Le méde­cin peut-​il enle­ver l’ap­pa­reil res­pi­ra­toire avant que ne se pro­duise l’ar­rêt défi­ni­tif de la cir­cu­la­tion ? — Le peut-​il du moins lorsque le patient a déjà reçu l’Extrême-​onction ? — Celle-​ci est-​elle valide, quand on l’ad­mi­nistre au moment où la cir­cu­la­tion s’ar­rête, ou même après ? ».

Il faut répondre affir­ma­ti­ve­ment à la pre­mière par­tie de cette ques­tion, comme Nous l’a­vons déjà expli­qué. Si l’on n’a pas encore admi­nis­tré l’Extrême-​onction, que l’on tâche de pro­lon­ger encore la res­pi­ra­tion jus­qu’à ce que ce soit fait. Quant à savoir si l’Extrême-​onction est valide au moment de l’ar­rêt défi­ni­tif de la cir­cu­la­tion, ou même après celui-​ci, il est impos­sible de répondre par « oui » ou « non ». Si cet arrêt défi­ni­tif signi­fiait, de l’a­vis des méde­cins, la sépa­ra­tion cer­taine de l’âme et du corps, même si cer­tains organes par­ti­cu­liers conti­nuaient à fonc­tion­ner, l’Extrême-​onction serait cer­tai­ne­ment inva­lide, car celui qui la reçoit ne serait cer­tai­ne­ment plus un homme. Or c’est là une condi­tion indis­pen­sable à la récep­tion des sacre­ments. Si par contre les méde­cins estiment que la sépa­ra­tion du corps et de l’âme est dou­teuse et que ce doute est inso­luble, la vali­di­té de l’Extrême-​onction est dou­teuse elle aus­si. Mais appli­quant ses règles habi­tuelles : « Les sacre­ments sont pour les hommes » et « En cas d’ex­trême néces­si­té, on tente les mesures extrêmes », l’Église per­met d’ad­mi­nis­trer le sacre­ment, sous condi­tion tou­te­fois, par res­pect pour le signe sacramentel.

3. « Quand la cir­cu­la­tion san­guine et la vie d’un patient pro­fon­dé­ment incons­cient à cause d’une para­ly­sie cen­trale ne sont main­te­nues que par la res­pi­ra­tion arti­fi­cielle, sans qu’au­cune amé­lio­ra­tion se mani­feste après quelques jours, à quel moment l’Église catho­lique considère-​t-​elle ce patient comme « mort » ou doit-​on, selon les lois natu­relles, le décla­rer « mort » (ques­tion « de fac­to » et « de iure ») ? ».

(La mort est-​elle déjà inter­ve­nue après le trau­ma­tisme crâ­nien grave, qui a pro­vo­qué l’in­cons­cience pro­fonde et la para­ly­sie res­pi­ra­toire cen­trale, dont les consé­quences immé­dia­te­ment mor­telles ont pu tou­te­fois être retar­dées par le moyen de la res­pi­ra­tion arti­fi­cielle ? — ou se produit-​elle, selon l’o­pi­nion actuelle des méde­cins, seule­ment lors de l’ar­rêt défi­ni­tif de la cir­cu­la­tion, en dépit de la res­pi­ra­tion arti­fi­cielle prolongée ?).

En ce qui concerne la consta­ta­tion du fait dans les cas par­ti­cu­liers, la réponse ne peut se déduire d’au­cun prin­cipe reli­gieux et moral et, sous cet aspect, n’ap­par­tient pas à la com­pé­tence de l’Église. En atten­dant, elle res­te­ra donc ouverte. Mais des consi­dé­ra­tions d’ordre géné­ral per­mettent de croire que la vie humaine conti­nue aus­si long­temps que ses fonc­tions vitales — à la dif­fé­rence de la simple vie des organes — se mani­festent spon­ta­né­ment ou même à l’aide de pro­cé­dés arti­fi­ciels. Un bon nombre de ces cas font l’ob­jet d’un doute inso­luble, et doivent être trai­tés d’a­près les pré­somp­tions de droit et de fait, dont Nous avons parlé.

Puissent ces expli­ca­tions vous gui­der et vous éclai­rer, lorsque vous ten­te­rez de résoudre les ques­tions déli­cates qui se posent dans la pra­tique de votre pro­fes­sion. En gage des faveurs divines que Nous appe­lons sur vous-​mêmes, et sur tous ceux qui vous sont chers, Nous vous accor­dons de tout cœur Notre Bénédiction apostolique.

PIE XII, Pape.